Infecção por Capnocytophaga canimorsus em um homem de 38 anos após uma mordida de cachorroResumo
Aqui, apresentamos um caso único de um homem de 38 anos com histórico de transtorno por uso de álcool e múltiplos parceiros sexuais, que apresentou sepse fulminante com choque, falência multiorgânica e livedo racemosa após uma mordida de cachorro na semana anterior. O paciente foi intubado na chegada e começou a tomar vasopressores e antibióticos. Eventualmente, o estado clínico do paciente melhorou, e ele foi transferido para fora da unidade de terapia intensiva. As hemoculturas testaram positivo para bastonetes Gram-negativos oxidase-positivos dois dias após a coleta, e a identificação da espécie mostrou Capnocytophaga canimorsus .
1. Introdução
Capnocytophaga canimorsus é uma causa rara, mas mortal, de infecção por contato com um cão, incluindo, mas não se limitando a, mordidas [ 1 – 5 ]. Os sintomas incluem, mas não estão limitados a, púrpura disseminada, coagulação intravascular disseminada (CID), choque séptico, bacteremia, falência multiorgânica, estado mental alterado e meningite [ 1 – 8 ]. Pessoas em risco são indivíduos imunocomprometidos, especialmente aqueles com asplenia, cirrose e uso excessivo de álcool [ 6 ]. Capnocytophaga deve ser suspeito se um paciente apresentar falência multiorgânica após uma mordida de cão, especialmente se apresentar livedo racemosa [ 1 – 12 ].
2. Relato de caso
Este paciente é um homem de 38 anos que foi internado por insuficiência respiratória hipóxica aguda de início rápido, necessitando de intubação. Ele tinha um histórico médico de transtorno por uso de álcool e múltiplos parceiros sexuais. No dia da admissão, ele teve náuseas e vômitos, bem como múltiplos episódios de diarreia. Ele estava cianótico e tinha falta de ar.
No exame, ele tinha livedo racemosa em ambas as extremidades inferiores (Figura 1 ). Ele também tinha gangrena nos dedos dos pés (Figura 2 ). Ele estava em choque cardiogênico e séptico (Tabela 1 ). Exames complementares mostraram insuficiência hepática aguda e necrose tubular aguda, exigindo terapia de substituição renal contínua (CRRT), DIC e anemia por perda de sangue (Tabela 2 ). Ele foi tratado de suporte para DIC.
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Livedo racemoso está presente nas pernas do paciente.
Figura 2
Tabela 1. Sinais vitais iniciais.
Sinais vitais (referências) Sinais vitais do paciente
Temperatura (98,6 F) 101,5
Frequência cardíaca (60–100) 134
Pressão arterial (120/80 mmHg) 61/36
Saturação de oxigênio (>92%) 42
Taxa de respiração (12–16 respirações/minuto) 49
Tabela 2. Valores de laboratório.
Valores do paciente Laboratório (referência)
39,4 PT (11 a 13,5 segundos)
286 PTT (25–35 segundos)
80 Fibrinogênio (200–400 mg/dL)
>128.000 D-dímero (220–500 ng/mL)
20.10 Proteína C-reativa (<0,29 mg/dL)
11.9 Glóbulo branco (4,5–11 K/MM 3 )
17 Plaquetas (150–450 K/MM 3 )
15 Bicarbonato (22–29 mmol/L)
93 Cloreto (96–106 mmol/L)
10.7 Fósforo (2,8–4,5 mg/dL)
4.9 Creatinina (0,74–1,35 mg/dL)
14.206 AST (8–33 unidades/L)
4029 ALT (4–36 unidades/L)
8.2 Bilirrubina total (0,1–1,2 mg/dL)
4.6 Bilirrubina direta (<0,3 mg/dL)
4167 Troponina (<78 ng/L)
20,5 Ácido láctico (<2 mmol/L)
7.085 pH do gás sanguíneo arterial (7,35–7,45)
63,8 Pressão parcial do gás sanguíneo arterial CO 2 (35–45 mmHg)
54 Pressão parcial do gás sanguíneo arterial O 2 (75–100 mmHg)
A tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdômen e pelve mostrou atelectasia grave dependente do lobo inferior direito e moderada do lobo inferior esquerdo com possível consolidação (Figura 3 ), hematoma esplênico subcapsular e múltiplos infartos esplênicos (Figuras 4 e 5 ). Também houve hemorragia no espaço extraperitoneal direito (Figura 6 ) estendendo-se para o espaço retroperitoneal inferior direito (4,3 × 7,8 × 12,9 cm) (Figura 7 ).
A ultrassonografia abdominal mostrou aumento da ecogenicidade hepática com hepatomegalia (extensão hepática de 20,6 cm). O ecocardiograma mostrou uma fração de ejeção de 35–40%.
Figura 3
As linhas vermelhas apontam para derrames pleurais bilaterais. As linhas azuis apontam para densidades hipointensas, que indicam atelectasia bilateral.
Figura 4
Um hematoma subcapsular está presente nos aspectos anterolaterais do baço.
Figura 5
As lesões hipointensas mostram múltiplos infartos esplênicos.
Figura 6
Hematoma extraperitoneal direito.
Figura 7
Hematoma retroperitoneal direito.
O tratamento inicial incluiu vancomicina, meropenem, doxiciclina e ampicilina-sulbactam para cobertura de amplo espectro.
A sepse e a acidose láctica do paciente continuaram a piorar apesar do tratamento. Então, a micafungina foi iniciada para cobrir etiologias fúngicas.
Então, as hemoculturas cultivaram bastonetes Gram-negativos oxidase-positivos. A espectrometria de massa de tempo de voo de dessorção/ionização a laser assistida por matriz (MALDI-TOF MS) foi usada para identificar a bactéria como Capnocytophaga canimorsus .
Além disso, o esfregaço de sangue periférico mostrou bactérias intracelulares em forma de bastonete (Figura 8 ). O meropenem foi continuado enquanto todos os outros antimicrobianos foram interrompidos. A clindamicina foi adicionada.
O paciente foi desmamado dos vasopressores e melhorou clinicamente.
Figura 8
Capnocytophaga canimorsus é um bacilo Gram-negativo, visto nos leucócitos polimorfonucleares nesta imagem.
3. Discussão e revisão da literatura
Nesta seção, discutiremos os fatores de risco para infecção por Capnocytophaga e sua associação com livedo racemosa [ 9 , 10 ]. Também discutiremos as modalidades de diagnóstico.
Em um estudo de trinta e nove casos de Capnocytophaga na Dinamarca, seis pessoas tinham histórico de transtorno por uso de álcool, como nosso paciente [ 2 ]. Abuso de álcool, cirrose e asplenia são fatores de risco para infecção por Capnocytophaga canimorsus [ 2 , 3 ].
Nosso paciente não tinha fatores de risco para ser imunocomprometido além de seu histórico de transtorno por uso de álcool. Nenhuma literatura revisada sugeriu que ter múltiplos parceiros sexuais aumentasse o risco de infecção.
Outra característica interessante, embora rara, de Capnocytophaga é sua associação com livedo racemosa.
A infecção por Capnocytophaga deve ser suspeitada em um paciente que apresenta sinais de infecção após uma mordida recente de cachorro e tem livedo racemosa, que pode se apresentar antes da falência de múltiplos órgãos [ 9 , 10 ].
Livedo racemosa pode ser confundido com livedo reticularis, pois parecem semelhantes. Ambos os tipos de erupções cutâneas apresentam padrões violáceos semelhantes a redes na pele [ 11 ].
Em contraste com livedo reticularis, no entanto, livedo racemosa é segmentado, irregular, circular e quebrado [ 11 ]. A pele é um dos primeiros órgãos que Capnocytophaga parece infectar [ 9 ].
Além disso, livedo racemosa é irreversível em temperaturas quentes, enquanto livedo reticularis está presente apenas em temperaturas frias [ 9 ]. Ao contrário de livedo reticularis, livedo racemosa não está presente apenas nas extremidades, mas também nas nádegas e no tronco [ 11 ].
Em contraste com o livedo racemoso e o livedo reticularis, a púrpura fulminante apresenta áreas centrais de necrose hemorrágica irregular e não é branqueável [ 13 ]. No contexto da infecção por Capnocytophaga , às vezes o livedo racemoso pode preceder a púrpura fulminante e a falência multiorgânica [ 9 , 10 ].
A identificação do livedo racemosa pode auxiliar no diagnóstico precoce da infecção por Capnocytophaga , levando ao tratamento precoce. Um estudo observacional demonstrou que administrar antibióticos precocemente melhora os resultados [ 1 ].
Conforme mencionado anteriormente, utilizamos meropenem e clindamicina. As cepas resistentes à beta-lactamase e à carbapenemase são suscetíveis à clindamicina [ 6 , 14 ]. O diagnóstico rápido de Capnocytophaga é difícil, pois requer mais tempo para crescer em hemoculturas, com média de seis dias para testar positivo [ 7 ].
Essas bactérias aparecem como longas hastes Gram-negativas fusiformes em hemoculturas e escapam do sistema imunológico inibindo a fagocitose por macrófagos e matando por leucócitos polimorfonucleares [ 15 – 20 ].
A reação em cadeia da polimerase (PCR) e o sequenciamento de nanoporos no sangue total podem ser outras modalidades que podem ser utilizadas para um diagnóstico mais rápido no futuro; elas ainda não estão disponíveis para uso clínico [ 21 – 23 ].
O esfregaço de sangue periférico é outra forma de agilizar o diagnóstico, pois mostra Capnocytophaga nos leucócitos polimorfonucleares [ 24 ].
4. Conclusão
Capnocytophaga canimorsus deve estar no topo do diagnóstico diferencial quando uma pessoa desenvolve sepse grave com disfunção multiorgânica e DIC após uma mordida de cão, especialmente se estiver imunocomprometida [ 1 – 8 ].
É importante ser capaz de identificar o livedo racemoso e ser capaz de distingui-lo do livedo reticularis e da púrpura fulminante [ 1 , 13 ]. O livedo racemoso, quando presente no exame, pode fornecer uma forte pista de que o paciente está infectado com Capnocytophaga .
Encontrar bastonetes Gram-negativos intracelularmente no esfregaço de sangue periférico é mais uma pista para ajudar a identificar Capnocytophaga [ 24 ].
Além disso, a PCR sanguínea pode possivelmente identificar sequências de DNA pertencentes a Capnocytophaga ; isso poderia possivelmente agilizar o diagnóstico se estivessem clinicamente disponíveis [ 21 – 23 ].
Os esfregaços de sangue periférico e a tomografia computadorizada foram retirados dos registros hospitalares do paciente. As fotografias mostram as extremidades do paciente.
Consentimento
O paciente não deu permissão para usar nada que pudesse ajudar a identificá-lo, embora tenha gentilmente consentido em compartilhar todo o resto sobre seu caso. Os registros médicos são geralmente protegidos pelo HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Contribuições dos autores
Tariq Zain concebeu a ideia e Ahmad Ahsen revisou a literatura. Ranjit Nair, Tariq Zain, Ahmad Ahsen, Philip Korsun e Fadi Albahra contribuíram para o cuidado do paciente. Ahmad Ahsen redigiu o manuscrito e as notas do progresso do paciente. Todos os autores revisaram o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer a Jenny Hudnall e Michele McCarroll pela edição dos rascunhos e a Ikponmwosa Iyamu-Osagiede pela interpretação das tomografias computadorizadas.
Fonte: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2023/9917898
